Zespół stopy cukrzycowej – zalecenia PTD na 2017 rok.

Zespół stopy cukrzycowej

 

Cukrzyca jest uważana za globalną epidemię XXI wieku. Według prognoz w 2025 roku liczba chorych osiągnie 333 miliony. Stopa cukrzycowa jest powikłaniem cukrzycy, które może w krótkim czasie doprowadzić do ciężkiego inwalidztwa. Szacuje się, że aż 85% wszystkich amputacji jest skutkiem zespołu stopu cukrzycowej. Można obniżyć liczbę amputacji przez odpowiednie zapobieganie oraz wczesne leczenie.

Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zespół stopy cukrzycowej to obecność infekcji, owrzodzenia (rany), uszkodzenie głębokich tkanek z obecnością cech neuropatii oraz niedokrwienia o różnym stopniu zaawansowania.

Diagnostyka zespołu stopy cukrzycowej

Ocena występowania:

  • polineuropatii obwodowej,
  • zaburzeń ukrwienia kończyn dolnych,
  • zmian deformacyjnych
  • innych czynników ryzyka uszkodzenia stopy (otarcia, małe ranki, niewygodne obuwie itp.).

Zalecane jest oglądanie stóp chorego przez lekarza w trakcie każdej wizyty.

 

Czynniki ryzyka zespołu stopy cukrzycowej:

  • występowanie neuropatii obwodowej (stan chorobowy nerwów obwodowych) i/lub zmiany niedokrwienne naczyniowe tętnic nóg,
  • wieloletnia, źle kontrolowana cukrzyca,
  • niewłaściwa higiena stóp,
  • obecność modzeli,
  • niewłaściwe obuwie,
  • zniekształcenie stopy,
  • zwiększony nacisk na stronę podeszwową stopy (nadwaga lub otyłość),
  • brak wiedzy na temat zespołu cukrzycowego ze strony chorego.

Czynniki sprzyjające nawrotom choroby:

  • przebyte amputacje,
  • owrzodzenie w wywiadzie,
  • stopa neuropatyczna typu Charcota.

Kliniczna klasyfikacja zespołu stopy cukrzycowej

Zalecana jest klasyfikacja PEDIS (Perfusion, Extent, Depth, Infection, Sensation) uwzględnia w 4 stopniach rozwój:

  • pogorszenie ukrwienia,
  • wielkość zmian (w cm2),
  • drążenie – głębokość ran, ilość zajętych tkanek,
  • nasilenie czuciowe – zanikanie czucia w stopie,
  • neuropatia infekcji – występowanie neuropatii czuciowej

 

Zapobieganie zespołowi stopy cukrzycowej

 

  • systematyczne badanie stóp, min. raz w roku badania w kierunku zaburzeń czucia (badanie fizykalne u lekarza) i niedokrwienia (polega to na ocenie tętna na tętnicy grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej, dodatkowo badanie wskaźnika kostka – ramię) u wszystkich chorych na cukrzycę,
  • regularne zabiegi podiatryczne (usuwanie modzeli i hiperkeratozy (nadmierne rogowacenie naskórka),
  • zalecenia stosowania obuwia (wraz z wkładkami) dobranego do kształtu stopy oraz odpowiednich skarpet,
  • wczesne wykrywanie i leczenie niedokrwienia kończyn,
  • systematyczna edukacja dotycząca właściwej i bezpiecznej pielęgnacji i higieny i prewencji owrzodzeń,
  • edukacja i systematyczne leczenie dotyczące innych czynników ryzyka np. palenie tytoniu, nadwaga, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, niewyrównana metabolicznie cukrzyca.

 

 

Infekcje w przebiegu stopy cukrzycowej

 

Rozpoznanie zakażenia opiera się przede wszystkim na obrazie klinicznym (obecność co najmniej 2 z klasycznych objawów: jeden zgłoszony przez pacjenta i jeden zaobserwowany przez lekarza). Dodatkowo wykorzystuje się wyniki badań mikrobiologicznych (wymaz z rany) i laboratoryjnych (np. stan zapalny – OB) Następnie ocena ciężkości infekcji według klasyfikacji PEDIS.

Badania mikrobiologiczne w przebiegu infekcji stopy powinny być wykonane wraz z antybiogramem (testem który bada jaki antybiotyk działa na wykryte chorobotwórcze bakterie i grzyby) oraz jego interpretacją obejmującą kolonizacje, kontaminację i zakażenie.

  • wskazane w przypadku obecności klinicznie zakażonej rany,
  • zaleca się pobieranie po oczyszczeniu rany fragmentu tkanek, aspiratu, wyskrobin na posiew,
  • ze względu na trudność interpretacji posiewu w ocenie infekcji zaleca się przede wszystkim uwzględnienie obrazu klinicznego,
  • posiew krwi zalecany jest wyłącznie w przypadku występowania objawów ogólnych zakażenia (stopień 4 według skali PEDIS),
  • dopuszcza się możliwość niewykonania posiewu gdy występują rany klinicznie niezakażone lub z zakażeniem o niewielkim nasileniu i jeśli nie stosowano wcześniej antybiotyków.

Badania w kierunku zapalenia kości powinny być wykonane w każdy przypadku zakażonego owrzodzenia, zwłaszcza o długim czasie trwania.  Badanie obejmuje:

  • ocenę drążenia do kości sondą,
  • radiogram kości stopy (wykonywany co 3-6 tygodni),
  • rezonans magnetyczny
  • biopsja kości lub posiew z fragmentu kości
  • badanie laboratoryjne obejmujące wartość OB (gdy OB > 70 mm/godz. zwiększa prawdopodobieństwo występowania zapalenia kości, im niższe wskazania OB tym mniejsze prawdopodobieństwo zapalenia kości) – pomocne może być także oznaczenie CRP i leukocytozy. Ważne! Prawidłowe wyniki badań nie wykluczają w pełni możliwości istnienia stany zapalnego kości.

Podstawowym kryterium wyboru opatrunku rany w czasie występowania infekcji stopy jest charakter rany obejmujący poziom suchości rany i występowanie wysięku.

 

Zasady antybiotykoterapii w przebiegu infekcji stopy cukrzycowej

 

Należy stosować antybiotykoterapię wyłącznie w przypadku potwierdzonych infekcji, nie stosujemy jako profilaktykę.

Należy rozpocząć antybiotykoterapię jak najszybciej przy rozpoznanej infekcji.

Początkowo należy antybiotyk uwzględniający obecność najczęstszej flory – gronkowce i paciorkowce. Przy występowaniu infekcji o 4 stopniu według klasyfikacji PEDIS należy uwzględnić obecność bakterii Gram ujemnych i beztlenowców. Antybiotyki powinno się stosować do czasu ustąpienia objawów klinicznych infekcji
a nie do czasu zagojenia rany:

  • infekcja o 2 stopniu klasyfikacji PEDIS – zwykle 1-2 tygodnie, czasami dłużej
  • infekcja o 3-4 stopniu klasyfikacji PEDIS – zwykle 2-4 tygodnie.

Antybiotyki mogą być podawane:

  • dożylnie (przy infekcjach o 4 stopniu klasyfikacji PEDIS i w uzasadnionych przypadkach 3 stopnia),
  • doustnie (przy infekcjach o 2 i 3 stopniu klasyfikacji PEDIS oraz po uzyskaniu poprawy w 4 stopniu),
  • miejscowo, dodatkowo można rozważyć zastosowanie gąbki kolagenowej nasączonej gentamycyną jako leczenie wspomagające antybiotykoterapię ogólnoustrojową,
  • podanie dotętnicze nie jest polecane.

 

Dobór antybiotyków w leczeniu infekcji stopy cukrzycowej

Przy występowaniu ciężkich infekcji stosuje się 3 rodzaje leczenia antybiotykami:

  • leczenie dożylne – mogą być tu użyte ciprofloksacyna + klindamycyna, amoksycylina z kwasem klwulonowym,  piperacylina z tazobaktanem, karbapenem + wankomycyna do momentu wykluczenia patogenu MRSA,
  • kontynuacja antybiotykoterapii leczeniem doustnym – amoksycylina z kwasem klawulonowym + trimetoprim z sulfametoksazolem (dawka podwojona) lub ciprofloksacyna 2 × 750 mg lub moksifloksacyna + linezolid,
  • przy infekcji MRSA (gronkowiec złocisty oporny na metycylinę) podaje się linezolid, wankomycynę.

 

Przy infekcjach o mniejszym nasileniu stosuje się:

  • zwykłe leczenie doustne z wykorzystaniem podobnych antybiotyków jak przy infekcji ciężkiej.

W przypadku leczenia zapalenia kości nie ustalono jednolitego modelu leczenia, proponuje się:

  • operacyjne usunięcie zmienionej kości (mała amputacja),
  • antybiotykoterapię jak w przypadku infekcji ciężkich,
  • zaleca się monitorowanie skuteczności leczenia zapalenia kości przy użyciu badań laboratoryjnych (OB, CRP) i radiogramu (zdjęcie rentgenowskie) kości stopy.

 

Wielodyscyplinowe leczenie zespołu stopy cukrzycowej

 

Skutecznie leczenie zespołu stopy cukrzycowej angażuje specjalistów dlatego najlepsze efekty są w poradniach wielodyscyplinarnych. Pod tym pojęciem kryje się struktura organizacyjna pozwalająca na zapewnienie choremu możliwości konsultacji wymaganych specjalistów posiadających wiedzę i doświadczenie w zakresie leczenia stopy cukrzycowej oraz towarzyszących zespołów. Specjaliści powinni mieć możliwość komunikowania się ze sobą w celu określania odpowiedniej terapii dla pacjenta.

 

Leczenie zespołu stopy cukrzycowej

 

  • Wyrównanie metaboliczne cukrzycy: insulinoterapia (w tym przypadku jest preferowana intensywna insulinoterapia), dopuszcza się także stosowanie doustnych leków hipoglikemizujących, jeżeli leczenie to zapewnia prawidłowe wyrównanie metaboliczne cukrzycy a nie ma wskazań do leczenia insuliną.
  • Stosuje się odciążenie stopy: odpowiednie obuwie odciążające chorą stopę, wkładki terapeutyczne, kule, wózek inwalidzki, opatrunek gipsowy, pobyt w łóżku. Najkorzystniejszym rozwiązanie dla skrócenia czasu leczenia jest zastosowanie opatrunku gipsowego obejmującego stopę i podudzie. Opatrunek wykonuje się specjalną techniką wyłącznie przez przeszkolony personel , to rozwiązanie wymaga szczególnego nadzoru nad pacjentem.
  • Antybiotykoterapia: doustna lub dożylna w zależności od stopnia infekcji.
  • Zabiegi chirurgiczne: chirurgia wewnątrznaczyniowa i naczyniowa, zabiegi hybrydowe w celu zwiększenia dokrwienia stopy. Należy zwrócić uwagę na występowania chromanii przystankowej, w takim przypadku należy skierować pacjenta do dalszej diagnostyki stanu naczyń do chirurga naczyniowego lub angiologa. Uwaga! u wielu pacjentów z cukrzycą niedokrwienie kończyn dolnych może przebiegać bez typowych objawów bólowych.
  • Zabiegi podiatryczne: regularne opracowywanie rany, stosowanie opatrunków klasycznych i terapia zapewniająca wilgotne środowisko rany.
  • Inne: przeszczepy skóry, stosowanie czynników wzrostu do przyśpieszenia regeneracji rany, preparaty wykonane z ludzkiej skóry (stosuje się to w szczególnych przypadkach), komora hiperbaryczna, leczenie podciśnieniem, leki poprawiające ukrwienie (w przypadku stopy niedokrwiennej lub z przewagą czynnika naczyniowego): preparaty heparyny drobnocząsteczkowej (stany niedokrwienia), kwas acetylosalicylowy, trening marszowy.

 

Neuroosteoartropatia Charcota (stopa Charcota)

W przypadku stopy Charcota występuje przewlekła, postępująca destrukcja układu kostno-stawowego stopy. Diagnozuje się ją na podstawie wywiadu oraz obrazu klinicznego:

  • zaczerwienienie,
  • jednostronny obrzęk,
  • wzrost ucieplenia stopy,
  • owrzodzenie
  • współistnienie cech polineuropatii cukrzycowej (uszkodzenie nerwów).

 

Leczenie stopy Charcota jest zależne od stanu chorego. Gdy występuje stan ostry, należy:

  • odciążyć stopę przez 24 godz./dobę
  • rozważenie stosowania bifosfonianów,
  • preparaty łączone witamy D z wapniem o długoterminowej efektywności leczenia famakologicznego.

W stanie przewlekłym zaleca się:

  • edukowanie,
  • stosowanie higieny stóp,
  • specjalistyczne obuwie i wkładki ortopedyczne,
  • zabiegi chirurgiczno-portopedyczne dla korekty deformacji stopy.

Wskazane jest aby opiekę nad pacjentem miał zespół wielodyscyplinarny (np. diabetolog, chirurg naczyniowy, pielęgniarka).

 

Kiedy pobyt w szpitalu jest wskazany przy zespole stopy cukrzycowej?

 

Przyjęcie do szpitala w trybie ostrego dyżuru:

  • infekcja 4 stopnia skali PEDIS,
  • infekcja 3 stopnia skali PEDIS gdy jest konieczność zastosowania antybiotykoterapii dożylnej,
  • konieczność zastosowania terapii podciśnieniowej,
  • w każdym przypadku krytycznego niedokrwienia.

Planowe przyjęcie do szpitala:

  • brak poprawy po 2-miesięcznym leczeniu ambulatoryjnym (pomocy dziennej, doraźnej),
  • przygotowanie do planowanych zabiegów chirurgicznych np. mała amputacja, przeszczep skóry.

 

Zabieg amputacji w zespole stopy cukrzycowej

Amputację rozróżniamy na dużą i małą zależy to od tego czy jest amputowana część stopy poniżej czy powyżej kostki.

Amputacja duża (powyżej kostki) – jest rozważana, gdy wystąpi:

  • zagrożenie życia spowodowane stanem zapalnym, jest wskazana bezwzględnie przy rozległej martwicy tkanki,
  • gdy leczenie jest wyniszczające dla pacjenta a ból jest oporny na leczenie, zwłaszcza w następstwie niedokrwienia,
  • utrata funkcji podporowych stopy (wskazanie względne).

Amputacja mała (poniżej kostki) – jest rozważana, gdy nastąpi:

  • martwica rozpływna (martwica tkanek z przewagą działania enzymów litycznych powodujących rozkład obumarłych tkanek),
  • stan zapalny kości paliczków dystalnych palców stopy,
  • sucha martwica – wyczekuje się autoamputacji.

Lekarze podejmują decyzję o rodzaju amputacji na podstawie stanu ukrwienia, możliwości rekonstrukcyjnych i rehabilitacyjnych stopy.

Zaleca się przeprowadzenie możliwie oszczędnej amputacji (amputacja jak najmniejszej część stopy).

 

Źródło:

  1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017 według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
  2. Wiedza o cukrzycy u chorych z zespołem stopy cukrzycowej, autor: Ewelina Żmijewska, Elżbieta Kozak-Szkopek, Via Medica Problemy Pielęgniarstwa 2011.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *